Cotizaciones de cirugía - Paciente particular Si es usted el paciente, por favor diligencie sólo los campos marcados como requeridos con un asterisco (*) y adjunte orden médica. Nombres y Apellidos del Paciente* Fecha de solicitud* Tipo de documento* R.CC.CC.EOtro Si puso otro, especifique cuál Número de documento* Fecha probable de cirugía Teléfono celular de contacto* Teléfono fijo de contacto Nombre del cirujano* Nombre del procedimiento* Ambulatorio* SiNo Hospitalizado* SiNo Días de estancia Vías de acceso a la cirugía AbiertaLaparoscopia Tipo de Anestesia LocalGeneralRegional Tiempo Quirúrgico Patología SiNo Cantidad de Patologías ¿Requiere UCI postoperatorio? SiNo ¿Requiere Material especial, insumos o dispositivos médicos? SiNo ¿Requiere exámenes especiales Intra o Postoperatorio? SiNo Enviar respuesta al correo:* Nombre de quién solicita la cotización* Adjuntar orden médica del procedimiento Observaciones
